Desenlaces asociados con solución salina normal versus lactato de ringer en sepsis y choque séptico o hipovolémico / Outcomes associated with normal saline solution vs lactated ringer´s solution in sepsis and septic or hypovelemic shock

Introducción: los cristaloides son medicamentos usados en pacientes críticamente enfermos, con resultados ambiguos cuando se utilizan soluciones balanceadas versus solución salina normal. Objetivo: conocer si existen diferencias al usar solución salina 0.9% vs. lactato de Ringer en pacientes críticamente enfermos con sepsis y choque séptico o hipovolémico, en cuanto a mortalidad, lesión renal aguda y tiempo de estancia hospitalaria. Métodos: estudio observacional de tipo cohorte retrospectiva en mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis, choque séptico o hipovolémico. Se excluyeron aquellos con enfermedad renal crónica en diálisis, las hospitalizadas por ginecología/obstetricia y aquellos con diagnóstico de muerte encefálica o donantes de órganos. Se evaluaron los desenlaces primarios de mortalidad, lesión renal aguda y estancia hospitalaria. Resultados y discusión: se incluyeron 314 pacientes, 158 en el grupo expuesto a solución salina al 0.9% y 156 con lactato de Ringer. Se presentó lesión renal aguda en 22.7% con solución salina y 25.8% con lactato de Ringer (OR 1.18 IC 95%:0.7-2). La mortalidad con solución salina fue de 49%, y en lactato 49% (OR 1.01 IC 95%:0.63-1.63). Los factores de riesgo identificados para mortalidad fueron uso de soporte vasopresor (OR 35 IC 95% 12-83) y lesión renal aguda (1.3 IC 95% 1.01-1.69). Conclusiones: en el paciente críticamente enfermo con sepsis, choque séptico o hipovolémico el uso desolución salina 0.9% no representa diferencias al compararlo con lactato de Ringer en cuanto a mortalidad, lesión renal aguda o estancia hospitalaria. La elección de un cristaloide debe ser individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades, la presencia de hipercloremia o hiperpotasemia.

Objective: crystalloids are drugs used in critically ill patients, with ambiguous results when balanced solutions versus normal saline solution (NS) are used. The objective of this study is to determine if there are differences when NS (0.9%) vs. lactated Ringer ́s (LR) solution are given to critically ill patients in sepsis or septic or hypovolemic shock, in terms of mortality, acute renal injury and length of hospital stay. Methods: a retrospective observational cohort study in patients over 18 years old with sepsis or septic or hypovolemic shock. Patients with chronic renal disease on dialysis, those hospitalized by gynecology/obstetrics and those diagnosed with brain death or organ donors were excluded. The primary mortality outcomes, acute renal injury and hospital stay were evaluated. Results: 314 patients were included, 158 in the NS group and 156 in the LR group. Acute renal injury occurred in 22.7% in the NS group and 25.8% in the LR group (OR 1.18 IC 95%:0.7-2). Mortality rate was 49% in the NS group and 49% in the LR group (OR 1.01 95%: CI 0.63-1.63). Mortality risk factors included the use of vasopressor support (OR 35 95% CI 12-83) and acute renal injury (1.3 95% CI 1.01-1.69). Conclusions: no difference was found with the use of NS in critically ill patients with sepsis or septic or hypovolemic shock when compared with LR in terms of mortality, acute renal injury or hospital stay. The choice of which crystalloid to administer should be individualized, based on the comorbidities and the presence of hyperchloremia or hyperkalemia.

Tempo para evacuação de foco séptico abdominal e mortalidade em portadores de sepse / Time to clearance of abdominal septic focus and mortality in patients with sepsis

RESUMO Objetivo: Aferir a relação entre tempo para evacuação de foco e mortalidade hospitalar em portadores de sepse e choque séptico. Métodos: Estudo observacional, unicêntrico, com análise retrospectiva do tempo para evacuação de foco séptico abdominal. Os pacientes foram classificados conforme o tempo para evacuação do foco em grupo precoce (≤ 12 horas) ou tardio (> 12 horas). Resultados: Foram avaliados 135 pacientes. Não houve associação entre tempo para evacuação do foco e mortalidade hospitalar (≤ 12 horas versus > 12 horas): 52,3% versus 52,9%, com p = 0,137. Conclusão: Não houve diferença na mortalidade hospitalar entre pacientes com sepse ou choque séptico que tiveram foco infeccioso evacuado antes ou após 12 horas do diagnóstico de sepse.

ABSTRACT Objective: To assess the relationship between time to focus clearance and hospital mortality in patients with sepsis and septic shock. Methods: This was an observational, single-center study with a retrospective analysis of the time to clearance of abdominal septic focus. Patients were classified according to the time to focus clearance into an early (≤ 12 hours) or delayed (> 12 hours) group. Results: A total of 135 patients were evaluated. There was no association between time to focus clearance and hospital mortality (≤ 12 hours versus > 12 hours): 52.3% versus 52.9%, with p = 0.137. Conclusion: There was no difference in hospital mortality among patients with sepsis or septic shock who had an infectious focus evacuated before or after 12 hours after the diagnosis of sepsis.

Disponibilidade de recursos para tratamento da sepse no Brasil: uma amostra aleatória de instituições brasileiras / Availability of resources to treat sepsis in Brazil: a random sample of Brazilian institutions

RESUMO Objetivo: Caracterizar a disponibilidade de recursos a partir de amostra aleatória representativa das unidades de terapia intensiva do Brasil. Métodos: Realizou-se um questionário estruturado on-line para ser respondido pelo diretor médico de cada unidade participante do estudo SPREAD (Sepsis PREvalence Assessment Database), um estudo de prevalência de um único dia para avaliar o ônus da sepse no Brasil. Resultados: Uma amostra representativa de 277 das 317 unidades convidadas participou por meio de resposta ao questionário estruturado. Em sua maior parte, os hospitais participantes tinham menos que 500 leitos (94,6%), com mediana de 14 leitos na unidade de terapia intensiva. A principal fonte de recursos financeiros para dois terços das unidades pesquisadas era o atendimento de pacientes do sistema público de saúde. Não havia disponibilidade de laboratório de microbiologia próprio em 26,8% das unidades de terapia intensiva pesquisadas, e 10,5% geralmente não tinham acesso à realização de hemoculturas. Em 10,5% das unidades pesquisadas geralmente não estavam disponíveis antibióticos de amplo espectro, e 21,3% das unidades geralmente não podiam obter mensurações de lactato dentro de 3 horas. As instituições com alta disponibilidade de recursos (158 unidades; 57%) eram, em geral, maiores e atendiam principalmente pacientes do sistema de saúde privado. As unidades sem alta disponibilidade de recursos geralmente não dispunham de antibióticos de amplo espectro (24,4%), vasopressores (4,2%) e cristaloides (7,6%). Conclusão: Um número importante de unidades não tem condições para realizar intervenções básicas de monitoramento e terapêutica em pacientes sépticos. Nossos resultados salientam importantes oportunidades que o Brasil tem para melhorar, em termos de adesão a intervenções simples, porém eficazes.

ABSTRACT Objective: To characterize resource availability from a nationally representative random sample of intensive care units in Brazil. Methods: A structured online survey of participating units in the Sepsis PREvalence Assessment Database (SPREAD) study, a nationwide 1-day point prevalence survey to assess the burden of sepsis in Brazil, was sent to the medical director of each unit. Results: A representative sample of 277 of the 317 invited units responded to the resources survey. Most of the hospitals had fewer than 500 beds (94.6%) with a median of 14 beds in the intensive care unit. Providing care for public-insured patients was the main source of income in two-thirds of the surveyed units. Own microbiology laboratory was not available for 26.8% of the surveyed intensive care units, and 10.5% did not always have access to blood cultures. Broad spectrum antibiotics were not always available in 10.5% of surveyed units, and 21.3% could not always measure lactate within three hours. Those institutions with a high resource availability (158 units, 57%) were usually larger and preferentially served patients from the private health system compared to institutions without high resource availability. Otherwise, those without high resource availability did not always have broad-spectrum antibiotics (24.4%), vasopressors (4.2%) or crystalloids (7.6%). Conclusion: Our study indicates that a relevant number of units cannot perform basic monitoring and therapeutic interventions in septic patients. Our results highlight major opportunities for improvement to adhere to simple but effective interventions in Brazil.

Sepsis in a university hospital: a prospective study for the cost analysis of patients' hospitalization / Sepsis en un hospital universitario: estudio prospectivo para análisis de costo de la hospitalización de pacientes / Sepse em um hospital universitário: estudo prospectivo para análise de custo da hospitalização de pacientes

Abstract OBJECTIVE To estimate the cost of hospitalization of patients with severe sepsis or septic shock admitted or diagnosed in the Urgent and Emergency sector at a university hospital and followed until the clinical outcome. METHOD An epidemiological, prospective, observational study conducted in a public hospital in southern Brazil for the period of one year (August 2013 to August 2014). Sepsis notification forms, medical records and data of the cost sector were used for the collection of clinical and epidemiological data. RESULTS The sample comprised 95 patients, resulting in a total high cost of hospitalization (R$ 3,692,421.00), and an average of R$ 38,867.60 per patient. Over half of the total value of the treatment of sepsis (R$ 2,215,773.50) was assigned to patients who progressed to death (59.0%). The higher costs were related to discharge, diagnosis of severe sepsis, the pulmonary focus of infection and the age group of up to 59 years. CONCLUSION The high cost of the treatment of sepsis justifies investments in training actions and institution of protocols that can direct preventive actions, and optimize diagnosis and treatment in infected and septic patients.

Resumen OBJETIVO Estimar el costo de la estancia hospitalaria de pacientes con sepsis severa o choque séptico ingresados o diagnosticados en el sector de Urgencias y Emergencias de un hospital universitario y seguidos hasta el resultado clínico. MÉTODO Estudio epidemiológico, prospectivo y observacional, realizado en un hospital público del sur de Brasil, en el período de 1 año (agosto de 2013 a agosto de 2014). La recolección de los datos clínico-epidemiológicos utilizó fichas de notificación de sepsis, fichas clínicas y datos del sector de costos. Se llevó a cabo análisis de tendencia central, dispersión y cuartiles de los costos de las hospitalizaciones. RESULTADOS Muestra compuesta de 95 pacientes que totalizaron elevado costo de la hospitalización (R$ 3.692.421,00), con promedio de R$ 38.867,60 por paciente. Más de la mitad del valor total del tratamiento de la sepsis (R$ 2.215.773,50) se destinó a pacientes que llegaron a fallecer (59,0%). Los mayores costos estuvieron relacionados con el alta, el diagnóstico de sepsis severa, el foco infeccioso pulmonar y el rango de edad hasta los 59 años. CONCLUSIÓN El elevado costo con el tratamiento de la sepsis justifican inversiones en acciones de capacitación e institución de protocolos que puedan orientar acciones preventivas, optimizar el diagnóstico y la terapéutica en pacientes infectados y sépticos.

Resumo OBJETIVO Estimar o custo da internação de pacientes com sepse grave ou choque séptico admitidos ou diagnosticados no setor de Urgências e Emergências de um hospital universitário e seguidos até o desfecho clínico. MÉTODO Estudo epidemiológico, prospectivo e observacional, realizado em um hospital público do sul do Brasil, no período de 1 ano (agosto de 2013 a agosto de 2014). A coleta dos dados clínico-epidemiológicos utilizou fichas de notificação de sepse, prontuários e dados do setor de custos. Foi realizada análise de tendência central, dispersão e quartis dos custos das internações. RESULTADOS Amostra composta por 95 pacientes que totalizaram elevado custo da internação (R$ 3.692.421,00), com média de R$ 38.867,60 por paciente. Mais da metade do valor total do tratamento da sepse (R$ 2.215.773,50) destinou-se a pacientes que evoluíram a óbito (59,0%). Os maiores custos foram relacionados à alta, ao diagnóstico de sepse grave, ao foco infeccioso pulmonar e à faixa etária até os 59 anos. CONCLUSÃO O elevado custo com o tratamento da sepse justificam investimentos em ações de capacitação e instituição de protocolos que possam direcionar ações preventivas, otimizar o diagnóstico e a terapêutica em pacientes infectados e séptico.

Variação da razão entre fluxo sanguíneo e rotações da bomba centrífuga como ferramenta para monitorar o desempenho do oxigenador durante o suporte respiratório extracorpóreo / Blood flow/pump rotation ratio as an artificial lung performance monitoring tool during extracorporeal respiratory support using centrifugal pumps

RESUMO Objetivo: Analisar as correlações da taxa de fluxo sanguíneo e rotação da bomba com a pressão transmembrana e a transferência de CO2 e O2 durante o suporte respiratório extracorpóreo. Métodos: Cinco animais foram instrumentalizados e submetidos à oxigenação extracorpórea de membrana em um protocolo de cinco fases, as quais incluíam sepse abdominal e lesão pulmonar. Resultados: Este estudo demonstrou que as variações da taxa de fluxo sanguíneo e rotação da bomba dependem, de forma logarítmica positiva, do fluxo sanguíneo na membrana extracorpórea de oxigenação. As variações da taxa de fluxo sanguíneo e rotação da bomba têm associação negativa com a pressão transmembrana (R2 = 0,5 para o fluxo sanguíneo = 1.500mL/minuto e R2 = 0,4 para o fluxo sanguíneo = 3.500mL/minuto, ambos com p < 0,001) e associação positiva com as variações de transferência de CO2 (R2 = 0,2 para o fluxo do gás de varredura ≤ 6L/minuto, p < 0,001, e R2 = 0,1 para o fluxo de gás de varredura > 6L/minuto, p = 0,006). A taxa de fluxo sanguíneo com a rotação da bomba não se associa às variações na transferência de O2 (R2 = 0,01 para o fluxo sanguíneo = 1.500mL/minuto, p = 0,19, e R2 = -0,01 ao fluxo sanguíneo = 3.500mL/minuto, p = 0,46). Conclusão: Neste modelo em animais, a variação da taxa de fluxo sanguíneo e rotação da bomba se associa negativamente com a pressão transmembrana e positivamente com a transferência de CO2. Conforme a situação clínica, uma diminuição na taxa do fluxo sanguíneo e rotação da bomba pode, na ausência de hipoxemia, indicar uma disfunção do pulmão artificial. .

ABSTRACT Objective: To analyze the correlations of the blood flow/pump rotation ratio and the transmembrane pressure, CO2 and O2 transfer during the extracorporeal respiratory support. Methods: Five animals were instrumented and submitted to extracorporeal membrane oxygenation in a five-step protocol, including abdominal sepsis and lung injury. Results: This study showed that blood flow/pump rotations ratio variations are dependent on extracorporeal membrane oxygenation blood flow in a positive logarithmic fashion. Blood flow/pump rotation ratio variations are negatively associated with transmembrane pressure (R2 = 0.5 for blood flow = 1500mL/minute and R2 = 0.4 for blood flow = 3500mL/minute, both with p < 0.001) and positively associated with CO2 transfer variations (R2 = 0.2 for sweep gas flow ≤ 6L/minute, p < 0.001, and R2 = 0.1 for sweep gas flow > 6L/minute, p = 0.006), and the blood flow/pump rotation ratio is not associated with O2 transfer variations (R2 = 0.01 for blood flow = 1500mL/minute, p = 0.19, and R2 = - 0.01 for blood flow = 3500 mL/minute, p = 0.46). Conclusion: Blood flow/pump rotation ratio variation is negatively associated with transmembrane pressure and positively associated with CO2 transfer in this animal model. According to the clinical situation, a decrease in the blood flow/pump rotation ratio can indicate artificial lung dysfunction without the occurrence of hypoxemia. Objetivo: Analisar as correlações da taxa de fluxo sanguíneo e rotação da bomba com a pressão transmembrana e a transferência de CO2 e O2 durante o suporte respiratório extracorpóreo. .

Evaluation of Toll-like, chemokine, and integrin receptors on monocytes and neutrophils from peripheral blood of septic patients and their correlation with clinical outcomes

Recognition of pathogens is performed by specific receptors in cells of the innate immune system, which may undergo modulation during the continuum of clinical manifestations of sepsis. Monocytes and neutrophils play a key role in host defense by sensing and destroying microorganisms. This study aimed to evaluate the expression of CD14 receptors on monocytes; CD66b and CXCR2 receptors on neutrophils; and TLR2, TLR4, TLR5, TLR9, and CD11b receptors on both cell types of septic patients. Seventy-seven septic patients (SP) and 40 healthy volunteers (HV) were included in the study, and blood samples were collected on day zero (D0) and after 7 days of therapy (D7). Evaluation of the cellular receptors was carried out by flow cytometry. Expression of CD14 on monocytes and of CD11b and CXCR2 on neutrophils from SP was lower than that from HV. Conversely, expression of TLR5 on monocytes and neutrophils was higher in SP compared with HV. Expression of TLR2 on the surface of neutrophils and that of TLR5 on monocytes and neutrophils of SP was lower at D7 than at D0. In addition, SP who survived showed reduced expression of TLR2 and TLR4 on the surface of neutrophils at D7 compared to D0. Expression of CXCR2 for surviving patients was higher at follow-up compared to baseline. We conclude that expression of recognition and cell signaling receptors is differentially regulated between SP and HV depending on the receptor being evaluated.

Observancia de las guías internacionales de manejo temprano en sepsis grave y choque séptico / Adherence to international guidelines on early management in severe sepsis and septic shock

Introducción. La observancia completa del tratamiento temprano dirigido por objetivos, disminuye significativamente la mortalidad a 28 días, mientras que la observancia parcial no tiene ningún beneficio. Objetivos. Determinar la observancia de las guías internacionales en sepsis grave y choque séptico, mediante el conjunto de medidas (bundle) de reanimación de las primeras seis horas en pacientes mayores de 16 años de edad, en un centro de referencia de alta complejidad. Materiales y métodos. Se presenta un estudio de cohorte, prospectivo y descriptivo, llevado a cabo durante un período de seis meses, en pacientes con sepsis grave o choque séptico admitidos a los servicios de urgencias, unidades de cuidados intensivos y cuidados especiales. Se midió la observancia del conjunto de medidas mediante ocho intervenciones: 1) medición del lactato sérico, 2) inicio temprano de antibióticos, 3) toma de hemocultivos, 4) infusión de líquidos intravenosos, 5) uso de medicamentos vasopresores, 6) inserción de catéter venoso central, 7) presión venosa central mayor de 8 mm Hg, y 8) saturación venosa central de oxígeno mayor de 70 %. Resultados. Se tamizaron 723 pacientes; 16 % (n=116) cumplieron los criterios de inclusión, 92,2 % (n=107) cumplieron los criterios para sepsis grave y 37,9 % (n=44) para choque séptico. El 62,9 % (n=73) fue subdiagnosticado. La observancia completa de las 8 intervenciones del conjunto de medidas fue de 0 %; de 6 a 7, 19 % (n=22); de 3 a 5, 67,2 % (n=78), y de 0 a 2, 98,3 % (n=114). Conclusión. La completa observancia de las guías internacionales de manejo en sepsis grave y choque séptico en las primeras seis horas es nula y solo se cumple de manera parcial.

Introduction. Complete adherence to early goal-directed therapy has shown a significant reduction in 28-day mortality rate, whereas partial adherence has not shown beneficial effect. Objectives. The effect of adherence to 6 hour sepsis bundle treatment was evaluated on patients with severe sepsis and septic shock. Materials and methods. A prospective cohort study was conducted during a six-month period. The patients were limited to those 16 years or older and included admissions to intensive care units, special care units or emergency departments with severe sepsis or septic shock. The adherence to the 6-hour sepsis bundle was evaluated through 8 interventions as follows: (1) serum lactate measure,( 2) early antibiotic administration, (3) blood culture samples, (4) infusion of intravenous fluids, (5) vasopressor use, (6) central venous catheter, (7) central venous pressure >8 mm Hg, and (8) central venous oxygen saturation >70%. Results. Seven hundred and twenty three patients were screened; 16% (n=116) met the inclusion criteria; 92.2% (n=107) met the criteria for severe sepsis and 37.9% (44) for septic shock; 62.9% (n=73) were subdiagnosed. Complete adherence to the 8 interventions of 6-hour sepsis bundle was 0%; 6 to 7 (19%, n=22), 3 to 5 (67.2%, n=78), and 0 to 2 (98.3%, n=114). Conclusion. Adherence to 6-hour sepsis bundle treatment for severe sepsis and septic shock was not done for the full 8 interventions and only partial accomplishment of the first 4 interventions.

13CO2 recovery fraction in expired air of septic patients under mechanical ventilation

The continuous intravenous administration of isotopic bicarbonate (NaH13CO2) has been used for the determination of the retention of the 13CO2 fraction or the 13CO2 recovered in expired air. This determination is important for the calculation of substrate oxidation. The aim of the present study was to evaluate, in critically ill patients with sepsis under mechanical ventilation, the 13CO2 recovery fraction in expired air after continuous intravenous infusion of NaH13CO2 (3.8 µmol/kg diluted in 0.9 percent saline in ddH2O). A prospective study was conducted on 10 patients with septic shock between the second and fifth day of sepsis evolution (APACHE II, 25.9 ± 7.4). Initially, baseline CO2 was collected and indirect calorimetry was also performed. A primer of 5 mL NaH13CO2 was administered followed by continuous infusion of 5 mL/h for 6 h. Six CO2 production (VCO2) measurements (30 min each) were made with a portable metabolic cart connected to a respirator and hourly samples of expired air were obtained using a 750-mL gas collecting bag attached to the outlet of the respirator. 13CO2 enrichment in expired air was determined with a mass spectrometer. The patients presented a mean value of VCO2 of 182 ± 52 mL/min during the steady-state phase. The mean recovery fraction was 0.68 ± 0.06 percent, which is less than that reported in the literature (0.82 ± 0.03 percent). This suggests that the 13CO2 recovery fraction in septic patients following enteral feeding is incomplete, indicating retention of 13CO2 in the organism. The severity of septic shock in terms of the prognostic index APACHE II and the sepsis score was not associated with the 13CO2 recovery fraction in expired air.

An easy way to estimate energy expenditure from hemodynamic data in septic patients / Um modo simples de estimar o consumo de energia a partir de dados hemodinâmicos em pacientes sépticos

PURPOSE: The purpose of this study is to compare the resting energy expenditure (REE) obtained by indirect calorimetry (IC) to the REE calculated by predictive equations (Brandi and Liggett) using the oxygen consumption (VO2) obtained by Fick's method in septic patients. METHODS: Prospective study in septic patients admitted in an intensive care unit of a university hospital. Fifteen adult patients (11 men and four women) were studied. VO2 measurements were made using a portable metabolic cart connected to a respirator and a pulmonary artery catheter. RESULTS: The APACHE II at admission was 22.6±7.2 with a mortality risk of 46.1±27.7 percent. The mean REE obtained by IC and by the Brandi and Liggett equations were 1699±271, 1815±355 and 1361±277 kcal.day-1 respectively. There were no statistically significant differences between the two methods, with the two means showing a difference of 8.7 percent. REE values were close for IC x BRANDI (r=0.80), but the IC x LIGGETT correlation was only 0.58. CONCLUSIONS: The results suggest that REE can be easily calculated by obtaining VO2 with the Swan-Ganz catheter and using the Brandi equation even for septic patients under mechanical ventilation.

OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi o de comparar o consumo de oxigênio em repouso (COR) obtido por calorimetria indireta (CI) com valores do COR calculados por equações preditivas (Brandi e Ligget) que utilizam o consumo de oxigênio (VO2) obtido pelo método de Fick em pacientes sépticos. MÉTODOS. Estudo prospectivo em pacientes sépticos internados em unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Quinze pacientes adultos (onze homens e quatro mulheres). As medidas de VO2 foram realizadas usando um aparelho metabólico portátil conectado ao respirador e por cateter em artéria pulmonar. RESULTADOS: O índice APACHE II na admissão foi 22.6±7.2 com risco de mortalidade de 46.1±27.7 por cento. As médias do COR obtidas por CI e pelas equações de Brandi and Liggett foram, respectivamente, 1699±271, 1815±355 e 1361±277 kcal.day-1 Não se observaram diferenças estatisticamente significantes entre os dois métodos com as duas médias mostrando uma diferenças de 8.7 por cento. Os valores de COR Também foram próximo dos valores de CI x BRANDI (r=0.80), mas a correlação com CI x LIGGETT apenas 0.58. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que o COR pode ser facilmente calculado para obter-se o VO2 com o cateter de Swan-Ganz e pelo uso da equação de Brandi para pacientes sépticos em ventilação mecânica.

The impact of duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis and septic shock

OBJECTIVES: This study aimed to assess the impact of the duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis or septic shock. METHODS: Clinical data were collected from hospital charts of patients with severe sepsis and septic shock admitted to a mixed intensive care unit from November 2003 to February 2004. The duration of organ dysfunction prior to diagnosis was correlated with mortality. Results were considered significant if p<0.05. RESULTS: Fifty-six patients were enrolled. Mean age was 55.6 ± 20.7 years, mean APACHE II score was 20.6 ± 6.9, and mean SOFA score was 7.9 ± 3.7. Thirty-six patients (64.3 percent) had septic shock. The mean duration of organ dysfunction was 1.9 ± 1.9 days. Within the univariate analysis, the variables correlated with hospital mortality were: age (p=0.015), APACHE II (p=0.008), onset outside the intensive care unit (p=0.05), blood glucose control (p=0.05) and duration of organ dysfunction (p=0.0004). In the multivariate analysis, only a duration of organ dysfunction persisting longer than 48 hours correlated with mortality (p=0.004, OR: 8.73 (2.37-32.14)), whereas the APACHE II score remained only a slightly significant factor (p=0.049, OR: 1.11 (1.00-1.23)). Patients who received therapeutic interventions within the first 48 hours after the onset of organ dysfunction exhibited lower mortality (32.1 percent vs. 82.1 percent, p=0.0001). CONCLUSIONS: These findings suggest that the diagnosis of organ dysfunction is not being made in a timely manner. The time elapsed between the onset of organ dysfunction and initiation of therapeutic intervention can be quite long, and this represents an important determinant of survival in cases of severe sepsis and septic shock.

Melhoria de desempenho e desfechos (mortalidade) após implementação de um protocolo institucional de atendimento a pacientes sépticos / Improving performance and outcome (mortality) after implementation of a change-bundle approach for management of septic patients

Objetivo: Apesar da existência de diretrizes internacionais baseadasem evidência para o tratamento de pacientes com sepse grave e choque séptico, grande variação existe quanto às características do tratamento oferecido no nível individual. Métodos: Estudo do tipo “antes e depois” foi realizado na unidade de pronto atendimento e no centro de terapia intensiva de um hospital geral, terciário,privado, de 485 leitos. Foram incluídos 160 pacientes (94 na fase “pré-protocolo” e 66 na “pós-protocolo”). Um pacote de intervenções para as seis horas (pacote de ressuscitação) e para as 24 horas do início das disfunções orgânicas (pacote de manutenção) foi utilizado. Indicadores locais foram propostos e avaliados. Desfechos analisados: mortalidade hospitalar, permanência hospitalar e no centro deterapia intensiva, aderência aos pacotes e desempenho em relação aos indicadores. Resultados: Da “fase pré-protocolo” para a “fasepós-protocolo”, o local do diagnóstico mudou do centro de terapia intensiva (52 para 18,2%) para o departamento de emergência (26,6para 40,9%) e alas (17,0 para 36,4%). O número de hemoculturas colhidas antes do início dos antibióticos, o uso de drotrecogina alfa (ativada), o uso de corticóides e a aderência aos pacotes de seis e 24 horas foram significativamente maiores. Houve redução da taxade mortalidade hospitalar (56,4 versus 36,4, p = 0,01). Reduções ainda maiores ocorreram entre os pacientes mais graves (67,7 para 40,7%). Conclusões: A adoção de um protocolo institucional focado na mudança de comportamento, usando ferramentas de melhoria da qualidade, foi capaz de reduzir a mortalidade hospitalar e gerar mudanças de prática na equipe assistencial. Existe crescenteevidência de que a otimização dos processos de atendimento por meio da implementação de protocolos gerenciados direcionados à população com sepse pode reduzir a mortalidade. Por esses motivos, estratégias semelhantes deveriam ser empregadas rotineiramente.

Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers?

OBJETIVO: Comparar a evolução do "standard base excess" e o nível de lactato sérico entre pacientes sobreviventes e não sobreviventes com sepse grave ou choque séptico reanimados com o "early goal directed therapy". MÉTODOS: Estudo retrospectivo em uma unidade de terapia intensiva de um hospital escola onde sessenta e cinco pacientes com sepse grave e choque séptico foram observados sem intervenções. RESULTADOS: Em nosso estudo, a mortalidade na sepse grave e choque séptico foi de 38%. A saturação venosa central de oxigênio nos dois grupos foi maior que 70% depois da reanimação, exceto no segundo dia no grupo dos pacientes não sobreviventes (69,8%). Depois do segundo dia, a saturação venosa central foi significantemente maior no grupo dos sobreviventes (p<0.001). O "standard base excess" foi inicialmente baixo em ambos os grupos, mas a partir do segundo dia a recuperação do "standard base excess" foi significantemente mais importante e linear no grupo dos sobreviventes (p<0.001). Os níveis de lactato foram similares na evolução dos dois grupos. DISCUSSÃO: O "standard base excess" e o lactato são ainda considerados como marcadores prognósticos em pacientes com sepse grave ou choque séptico reanimados de acordo com o "early goal directed therapy". Outros estudos devem ser realizados com a intenção de demonstrar se intervenções hemodinâmicas baseadas no "standard base excess" e nos níveis de lactato podem ser úteis em melhorar desfechos clínicos em pacientes com sepse grave ou choque séptico.

SRIS, sepsis y SDOM: una visión quirúrgica / Systemic inflammatory response syndrome, sepsis and dysfunction multiorganic syndrome: asurgical point of view

En la práctica quirúrgica diaria es cada vez más frecuente encontrar pacientes en estado crítico, con cuadros de sepsis. CDC (Centers for Disease Control and Preventions) estima que la incidencia de sepsis ha ido en aumento: de 73,6 por 100.000 habitantes en 1979 a 175,9 por 100.000 habitantes en 1989. Este aumento puede ser debido al aumento de uso de fármacos citotóxicos e inmunodepresores, el aumento de la edad de la población, el aumento de infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos y el aumento en el uso de dispositivos invasivos como catéteres intravasculares. En este artículo se revisan las definiciones más importantes acerca de éste tema, dos de los principales escores de gravedad y disfunción multiorgánica (APACHE II y SOFA) y las medidas terapéuticas que han demostrado mejorar el pronóstico en éste grupo de pacientes.